Decreto n.
1-2003 del 26/09/2003
Il Direttore
del
Dipartimento di Studi Aziendali Tecnologici e
Quantitativi
Vista la legge 9 maggio 1989, n. 168;
Visto lo Statuto di questo Ateneo emanato con
Decreto Rettorale del 29 luglio 1996, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n.
188 del 12 agosto 1996.
Visto l'art. 51, comma 6, della legge 27
dicembre 1997, n. 449, con il quale sono stati istituiti gli assegni per la
collaborazione ad attività di ricerca da destinare a dottori di ricerca o
laureati in possesso di curriculum scientifico professionale idoneo per lo
svolgimento di attività di ricerca;
Visto il Decreto Ministeriale 11 febbraio 1998
con il quale il MURST ha determinato l'importo e i criteri per il conferimento
degli assegni istituiti con il già citato art. 51 della legge 449/97;
Visto al riguardo il Regolamento per il
conferimento dei su indicati assegni, adottato da questa Università ed emanato
con Decreto Rettorale n. 603 del 6 agosto 1998;
Visto il D.R. n. 951/00 del 27/07/2000 con il
quale sono trasferite ai Direttori dei Dipartimenti tutte le competenze
relative al conferimento degli assegni di ricerca;
Vista la delibera del Consiglio di
Dipartimento di Studi Aziendali Tecnologici e Quantitativi seduta del
23.09.2003, punto 2 all’ordine del giorno, che ha
approvato l’attivazione di un assegno di collaborazione ad attività di ricerca
richiesta dalla Prof.ssa Giulia Rotundo, inerente gli studi su “modelli
matematici per l’economia e la finanza”;
Visto il D.R. n. 289/01 del 22 marzo 2001 che
modifica l’art. 12 comma 2 del Regolamento per il conferimento degli assegni
per la collaborazione ad attività di ricerca;
D E C R E T A
Art.
1
Titoli
e colloqui
E’
indetta presso il Dipartimento di Studi Aziendali Tecnologici e Quantitativi
dell’Università degli Studi della Tuscia una selezione pubblica, per titoli e
colloquio, per l'attribuzione di un assegno, per collaborazioni ad attività di
ricerca, della durata di 12 mesi, dell'importo di € 12.911,42 comprensivo degli
oneri a carico dell’Amministrazione per la
ricerca su “modelli matematici per l’economia e la
finanza”.
Decreto n. 1-2003 del 26/09/2003
I
titoli ed il colloquio dei candidati dovranno vertere su argomenti attinenti il
programma di ricerca per il quale è stato bandito l’assegno. In particolare
sistemi dinamici, processi stocastici, analisi di serie temporali, teoria del
controllo, distribuzioni stabili, modelli FARIMA, aggregazione di modelli
dinamici lineari, spettro e memoria a
lungo termine.
Art.
2
Trattamento
fiscale, previdenziale e assicurativo
All’ assegno di cui al
presente bando si applicano, in materia fiscale, le disposizioni di cui
all'art. 4 della legge 13.8.1984, n. 476, e successive modificazioni e integrazioni,
nonché, in materia previdenziale, quelle di cui all'art. 2, commi 26 e
seguenti, della legge 8.8.1995, n. 335, come modificato dall'art. 59, comma 16,
della legge n. 449 del 27.12.1997, oltre alle disposizioni relative all’imposta
regionale sulle attività produttive (IRAP) secondo la normativa vigente.
L'Università provvede
alle coperture assicurative per infortuni e per responsabilità civile verso
terzi a favore di titolari degli assegni nell'ambito dell'espletamento della
loro attività di ricerca.
Art.
3
Requisiti
generali di ammissione
Possono partecipare
alle selezioni pubbliche indette per il conferimento degli assegni i laureati
in possesso di curriculum scientifico-professionale attinente all'attività di
ricerca da svolgere, con esclusione del personale di ruolo presso le
Università, gli osservatori astronomici, astrofisici e Vesuviano, gli enti
pubblici e le istituzioni di ricerca di cui all'art. 8 del D.P.C.M. 30.12.1993,
n. 593, e successive modificazioni ed integrazioni, l'ENEA e l'ASI.
I partecipanti devono
essere cittadini italiani o appartenere all'Unione europea. Possono altresì
partecipare alle selezioni i cittadini extracomunitari purché in possesso del
titolo di dottore di ricerca. Per i partecipanti in possesso di titoli di
studio conseguiti all'estero l'equipollenza dei titoli sarà deliberata dal
senato accademico. A tal fine i candidati dovranno allegare ai titoli la
traduzione in lingua italiana e la dichiarazione di valore dei titoli nel Paese
dove sono stati conseguiti, rilasciata dall'Ambasciata italiana del posto,
nonché il relativo curriculum degli studi e gli esami sostenuti.
I cittadini stranieri
dovranno avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
I requisiti prescritti
devono essere posseduti alla data di scadenza del termine stabilito nel
presente bando per la presentazione della domanda di ammissione.
I candidati sono
ammessi con riserva alla selezione.
L'Amministrazione può
disporre, in ogni momento, con provvedimento motivato, l'esclusione dalla
procedura concorsuale per difetto dei requisiti prescritti.
Art.
4
Domanda,
termine di presentazione, titoli e curriculum professionale
La domanda di
ammissione alla selezione, redatta in carta libera, deve essere indirizzata e
presentata direttamente o a mezzo di raccomandata postale con avviso di
ricevimento al Direttore del Dipartimento di Studi Aziendali Tecnologici e
Quantitativi dell’Università degli Studi della Tuscia – Via del Paradiso, 47 –
01100 Viterbo, entro il termine perentorio di giorni
trenta a decorrere dalla data di affissione del bando all’Albo ufficiale
dell’Ateneo e del Dipartimento.
Il bando
sarà altresì pubblicato sul sito Internet dell’Ateneo (http://www.unitus.it/).
Si
considerano prodotte in tempo utile le domande spedite a mezzo raccomandata con
ricevuta di ritorno entro il termine su indicato. A tal fine fa fede il timbro
a data dell'ufficio postale accettante.
Decreto n. 1-2003 del 26/09/2003
Non saranno prese in
considerazione le domande non sottoscritte, quelle prive di dati anagrafici e
quelle che, per qualsiasi causa, dovessero essere prodotte a questa Università
oltre il termine sopra indicato.
Tutte le comunicazioni
riguardanti le selezioni indette con il presente Decreto verranno inoltrate
agli interessati a mezzo di raccomandata.
L'Amministrazione non
assume responsabilità per la dispersione di comunicazioni dipendente da
inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure
tardiva, comunicazione del cambiamento dell'indirizzo indicato nella domanda,
né per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a
fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore.
Il candidato dovrà
allegare alla domanda di partecipazione, in unica copia:
a)
certificato di laurea con l'indicazione
delle votazioni riportate nei singoli esami di profitto e nell'esame di laurea,
b)
certificato comprovante l'acquisizione
del titolo di dottore di ricerca o l'avvenuto superamento dell'esame finale per
il conseguimento del titolo di dottore di ricerca con l'indicazione del corso
seguito, qualora posseduto,
c)
documenti e titoli, unitamente ad un
elenco degli stessi, che si ritengono utili ai fini della selezione (diplomi di
specializzazione, attestati di frequenza di corsi di perfezionamento
post-lauream, conseguiti in Italia o all'estero, borse di studio o incarichi di
ricerca sia in Italia che all'estero, ecc..),
d)
pubblicazioni e relativo elenco, tesi di
laurea, ecc.
e)
curriculum della propria attività
scientifica e professionale.
Non saranno valutati
titoli eventualmente già prodotti a questa o altra Amministrazione ai quali
dovesse essere fatto riferimento, né titoli che dovessero pervenire a questa
Università dopo il termine per la presentazione delle domande di ammissione.
I titoli devono essere
prodotti in carta libera.
Le pubblicazioni sono
valide ai fini della valutazione anche se prodotte in semplice fotocopia,
purché siano evidenti l'autore, l'editore, il titolo dell'opera, il luogo di
pubblicazione ed il numero dell'opera da cui sono ricavate, ovvero le
informazioni equivalenti che consentano l'identificazione dell'opera.
Per i lavori stampati
all'estero deve, altresì, risultare la data di pubblicazione. Per i lavori
stampati in Italia devono essere adempiuti gli obblighi previsti dall'art. 1
del decreto legislativo luogotenenziale 31.8.1945, n. 660.
I candidati possono
dimostrare il possesso o la conformità all’originale dei documenti e titoli di
cui ai punti a), b) e c) mediante dichiarazione sostitutiva come previsto dal
D.P.R. 28/12/2000, n. 445, utilizzando il modello contrassegnato come allegato
2 al presente bando.
Art. 5
Dichiarazioni da formulare nella domanda
Nella domanda il candidato, oltre il cognome, il nome, ed il preciso domicilio eletto ai fini della partecipazione alla procedura, deve dichiarare, sotto la propria responsabilità, a pena di esclusione:
a)
la data ed il luogo di nascita;
b)
la cittadinanza posseduta;
c)
il possesso del titolo di studio
richiesto dall'art. 3 del bando ai fini dell'ammissione con l'indicazione
dell'Università che lo ha rilasciato e la data di conseguimento;
d)
di avere adeguata conoscenza della lingua
italiana (solo per i cittadini stranieri);
Decreto n. 1-2003 del 26/09/2003
e)
di non essere dipendente di ruolo delle
Università, degli Osservatori astronomici, astrofisici e Vesuviano, degli enti
pubblici e delle istituzioni di ricerca di cui all'art. 8 del D.P.C.M. 30
dicembre 1993, n. 593, e successive modificazioni ed integrazioni, dell'ENEA e
dell'ASI.
Ai sensi dell'art. 3
della legge 15.5.97, n. 127, la firma del candidato in calce alla domanda di
partecipazione alla selezione non è soggetta ad autenticazione.
I candidati portatori
di handicap, ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104, dovranno fare
esplicita richiesta in relazione al proprio handicap, riguardo l'ausilio
necessario per poter sostenere il colloquio.
Art.
6
Selezione
e formazione delle graduatorie
La selezione è per
titoli e colloquio.
Ai titoli sono
riservati 40 punti e al colloquio 60 punti.
La commissione alla
prima riunione stabilisce i criteri e le modalità di valutazione dei titoli e
del colloquio da formalizzare nei relativi verbali al fine di assegnare i
relativi punteggi.
La valutazione dei
titoli, previa individuazione dei criteri generali, è effettuata da parte della
commissione giudicatrice prima del colloquio.
I candidati saranno
ammessi a sostenere il colloquio se avranno conseguito nella valutazione dei
titoli una votazione di almeno 10 punti dei 40 disponibili.
I risultati della
valutazione dei titoli saranno resi noti ai candidati mediante affissione
all'albo ufficiale del Dipartimento.
Limitatamente ai
candidati ammessi a sostenere il colloquio, il punteggio riportato nella
valutazione dei titoli verrà comunicato anche contestualmente alla convocazione
a sostenere il colloquio.
Il colloquio verterà
su argomenti attinenti il programma di ricerca per il quale è stato bandito
l'assegno.
Per il colloquio la
commissione ha a disposizione 60 punti; la prova non si intenderà superata se
il candidato non avrà conseguito almeno 15 punti dei 60 disponibili.
La notizia del luogo,
del giorno e dell'ora in cui si terrà il colloquio verrà data ai candidati
almeno venti giorni prima dello svolgimento dello stesso, con raccomandata a.r.
Per avere accesso
all'aula ove si svolgerà il colloquio, i candidati dovranno essere muniti di un
documento di riconoscimento valido ai sensi delle vigenti disposizioni.
Al termine di ogni
seduta dedicata al colloquio la commissione redige l'elenco dei candidati
esaminati con i voti da ciascuno riportati che, sottoscritto dal presidente e
dal segretario, sarà affisso all'albo della sede d'esame.
Al termine della
selezione la commissione formula una graduatoria di merito in ordine
decrescente sommando il punteggio dei titoli a quello del colloquio.
In caso di parità di punteggio tra due o più candidati avrà la precedenza in graduatoria il più giovane di età.
Gli assegni di
ricerca, così come determinati dall'art. 1 del presente bando sono conferiti ai
candidati vincitori della selezione.
Nel caso di rinuncia
degli assegnatari o di risoluzione per mancata accettazione dell'assegno, gli
assegni possono essere conferiti ai candidati che siano risultati idonei,
secondo l'ordine della rispettive graduatoria.
Le graduatorie saranno
approvate con decreto del Direttore del Dipartimento e saranno affisse all'Albo
del Dipartimento.
Decreto n. 1-2003 del 26/09/2003
Art.
7
Commissione
esaminatrice
La commissione
giudicatrice, nominata con Decreto del Direttore del Dipartimento, sarà
composta ai sensi dell'art. 15 del regolamento interno per il conferimento degli
assegni per collaborazioni ad attività di ricerca.
Al termine dei propri
lavori, che dovranno concludersi entro sessanta giorni, la commissione redigerà
apposito verbale contenente i criteri di valutazione, i giudizi, il punteggio
complessivo attribuito a ciascun candidato e la graduatoria di merito.
Il giudizio della
commissione è insindacabile nel merito.
Al fine di garantire
la pubblicità riguardo alla composizione della commissione esaminatrice, il
Decreto di nomina della stessa verrà affisso all'albo ufficiale del
Dipartimento.
Art.
8
Conferimento
degli assegni di ricerca
Il vincitore della
selezione instaura mediante stipula di un contratto, previa regolarizzazione in
bollo della documentazione di cui alle lettere a, b e c del precedente art. 4, un
rapporto di lavoro autonomo di diritto privato. Tale rapporto non rientra nella
configurazione istituzionale della docenza universitaria e del ruolo dei
ricercatori universitari e quindi non può avere effetto utile ai fini
dell'assunzione nei ruoli del personale delle università e istituti
universitari italiani.
I contratti di cui al
presente articolo saranno sottoscritti dai vincitori e dal Direttore del
Dipartimento.
Gli assegni decorrono
improrogabilmente dal mese successivo a quello in cui è stato stipulato il
contratto. Il pagamento è effettuato in rate mensili posticipate, di uguale
ammontare.
Il pagamento
dell'ultima rata dell'assegno è subordinato al deposito presso la segreteria
amministrativa del Dipartimento della relazione prevista al secondo comma
dell'art. 19 del regolamento.
L'assegnista sarà
tenuto a rispettare gli adempimenti previsti dal regolamento di Ateneo.
Copia del regolamento
sarà consegnata a ciascun titolare di assegno all'atto della stipula del
contratto.
Decadono dal diritto
all'assegno per la collaborazione ad attività di ricerca coloro che, entro il
termine fissato dall'Amministrazione, non dichiarino di accettarlo o non
assumano servizio nel termine stabilito.
Possono essere giustificati soltanto i ritardi dovuti a gravi motivi debitamente documentati. Eventuali differimenti della data di inizio del periodo di godimento dell'assegno verranno consentiti ai vincitori che dimostrino di dover soddisfare obblighi militari o di trovarsi nelle condizioni previste per le lavoratrici madri (legge 30.12.1971, n. 1204).
Coloro che, alla data
di ricezione della lettera di conferimento dell'assegno si trovano in servizio
militare sono tenuti ad esibire all'Amministrazione un certificato
dell'autorità militare, nel quale dovrà essere anche indicata la data
presumibile in cui avrà termine il servizio stesso. Il titolare dell'assegno
dovrà comunque iniziare l'attività di ricerca dal primo giorno del mese
successivo a quello di congedo. In mancanza sarà dichiarato decaduto.
Nei confronti del titolare
di assegno, che dopo aver iniziato l'attività di ricerca in programma non la
prosegua, senza giustificato motivo, regolarmente ed ininterrottamente, per
l'intera durata dell'assegno, o che si renda responsabile di gravi e ripetute
mancanze, è avviata la procedura prescritta per dichiarare la risoluzione del
rapporto prevista dall'art. 18 del regolamento.
Decreto n. 1-2003 del 26/09/2003
Al termine del
contratto, il titolare di assegno dovrà presentare una relazione sull'attività
svolta, la quale, debitamente vidimata dal responsabile dell'attività di
ricerca verrà inviata al Direttore del Dipartimento.
Art.
9
Disciplina
del cumulo, incompatibilità, aspettative e interruzioni.
Gli assegni non
possono essere cumulati con altre borse di studio a qualsiasi titolo conferite,
tranne che con quelle concesse da altre istituzioni nazionali o straniere utili
a integrare, con soggiorni all'estero, l'attività di ricerca dei titolari di
assegni.
L'assegno è
individuale ed indivisibile. I beneficiari non possono cumularlo - a pena di
decadenza - con i proventi da attività professionali o rapporto di lavoro
svolti in modo continuativo. Pertanto, per tutta la durata dell'assegno, è
inibito l'esercizio di attività libero-professionali o lo svolgimento in modo
continuativo di rapporti di lavoro.
I titolari di assegni
non possono svolgere incarichi di docenza universitaria, ufficiale o
integrativa, conferiti, mediante contratto, ai sensi dell'art. 25 o art. 100,
lettera d), del D.P.R. 11.7.1980, n. 382 e successive modificazioni e
integrazioni, e dell'art. 1, comma 32, della legge 28.12.1996, n. 549, nonché
quelli di cui all'art. 4 del D.P.R. 162/1980.
Lo svolgimento delle
attività di cui ai commi 1, 2 e 3 comporta la decadenza dal contratto.
Fermo restando
l'integrale assolvimento dei propri compiti i titolari di assegni possono
chiedere, in via eccezionale, di svolgere incarichi esterni, previa
autorizzazione dell'organo collegiale di direzione della struttura di
afferenza, sentito il parere del responsabile dell'attività di ricerca, a
condizione che l'incarico:
a)
sia occasionale e di breve durata,
b)
non comporti un conflitto di interessi
con la specifica attività di ricerca svolta dal titolare di assegno,
c)
in relazione alle attività svolte non
rechi, comunque, pregiudizio all'Ateneo.
I titolari degli
assegni che intendono svolgere, ovvero continuare a svolgere, un'attività
lavorativa comportante prestazioni rese a titolo gratuito presso associazioni
di volontariato o cooperative a carattere socio-assistenziale senza scopo di
lucro, possono espletare tale attività senza bisogno di preventiva
autorizzazione, fermo restando, in ogni caso, l'integrale assolvimento dei
propri compiti di ricerca.
Il titolare di assegno
in servizio presso pubbliche amministrazioni può essere collocato in
aspettativa senza assegni per il periodo di durata dell'assegno.
L'attività di ricerca
e l'assegno possono essere sospesi per servizio militare e civile di leva,
gravidanza e malattia, fermo restando che l'intera durata dell'assegno non può
essere ridotta a causa delle suddette sospensioni.
Non costituisce
sospensione e, conseguentemente, non va recuperato un periodo complessivo di
assenza giustificata non superiore a 30 giorni in un anno.
Art.
10
Frequenza
dei titolari di assegni ai corsi di dottorato di ricerca
Il titolare di assegno
può frequentare corsi di dottorato di ricerca con sede amministrativa presso
l'Università degli Studi della Tuscia o in Università ad essa consorziate anche
in deroga al numero determinato, ai sensi dell'art. 70 del D.P.R. 11.7.1982, n.
382, fermo restando il superamento delle prove di ammissione al dottorato
medesimo.
Decreto n. 1-2003 del 26/09/2003
A tal fine, il Senato
Accademico, su proposta motivata del Coordinatore responsabile del corso di
dottorato di ricerca approvata dal Consiglio del Dipartimento presso il quale
afferisce il corso, stabilisce, per ogni ciclo attivato previa pubblicazione
nella Gazzetta Ufficiale, il numero massimo dei posti in soprannumero da
riservare ai titolari di assegni ammessi a frequentare i corsi di dottorato.
I titolari di assegno,
vincitori del concorso di ammissione al dottorato di ricerca non usufruiscono
delle corrispondenti borse di studio che vengono devolute - nel limite dei
posti soprannumerari di cui al precedente comma - agli idonei utilmente
collocati nelle graduatorie di merito del dottorato di ricerca.
Viterbo,
26/09/2003
Il Direttore
Prof.
Alessandro Ruggieri
Decreto n. 1-2003 del 26/09/2003
Allegato 1
SCHEMA
DA SEGUIRE NELLA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA
(da
inviarsi su carta libera)
Al
Direttore del
Dipartimento di Studi Aziendali
Tecnologici e Quantitativi
Via del Paradiso, 47
01100 Viterbo
Il sottoscritto (1)
………………………………………… nato a ……………………………………. (provincia di ……. ) il …………… e
residente in …………………………………..C.A.P. ……….. (provincia di ……..) Via
…………………………………………… n. …….. tel. ………………... ,
C H I E D E
di essere ammesso alla
selezione pubblica, per titoli e colloquio, indetta con D.D.D. n. ____/____ del
____________ 2002, per l'attribuzione di un assegno per la collaborazione ad
attività di ricerca presso l'Università degli Studi della Tuscia nell'ambito
del seguente programma: “modelli matematici per
l’economia e la finanza”.
A tal fine lo
scrivente dichiara sotto la propria responsabilità:
·
di essere cittadino italiano (2) o di uno
Stato membro della Comunità economica europea o cittadino extracomunitario;
·
di essere in possesso della laurea in (3)
………………….. conseguita in data ………….. presso l'Università di …………………………………….. con
il punteggio di……………;
·
di essere in possesso del diploma di
dottore di ricerca in ………………………………….(3) conseguito il …………… (ovvero di aver
superato in data ……………. l'esame finale per il conseguimento del titolo di
dottore di ricerca in …………………………..……………..) presso l'Università di
…………………………………………., sede amministrativa del dottorato;
·
di non essere dipendente di ruolo degli
Enti indicati al primo comma dell'art. 3 del bando;
·
di richiedere i seguenti benefici di cui
alla legge 104/92 ....................................................... e a
tal fine allega certificazione relativa al proprio handicap (4);
·
di avere adeguata conoscenza della lingua
italiana; (limitatamente ai cittadini stranieri).
Il sottoscritto allega
alla presente domanda:
§ certificato di laurea con l'indicazione delle votazioni riportate nei singoli esami di profitto e nell'esame di laurea,
§
certificato comprovante l'acquisizione
del titolo di dottore di ricerca o l'avvenuto superamento dell'esame finale per
il conseguimento del titolo di dottore di ricerca con l'indicazione del corso
seguito, qualora posseduto,
§
documenti e titoli, unitamente ad un
elenco degli stessi, che si ritengono utili ai fini della selezione (diplomi di
specializzazione, attestati di frequenza di corsi di perfezionamento
post-lauream, conseguiti in Italia o all'estero, borse di studio o incarichi di
ricerca sia in Italia che all'estero, ecc..),
Decreto n. 1-2003 del 26/09/2003
§
pubblicazioni e relativo elenco, tesi di
laurea, ecc.
§
curriculum della propria attività
scientifica e professionale.
Il sottoscritto chiede
inoltre che tutte le comunicazioni relative alla presente selezione siano
inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare tempestivamente ogni
variazione del medesimo:
- nome e cognome;
- via
...................………………………………………………………… n. …..... tel. ...…../….........;
- C.A.P. …………........
città .....................………………………… (provincia ........).
Data ......./……../……..
Firma ..................……………………………
=============================
(1)
Le donne sposate devono indicare
nell'ordine: cognome da nubile, cognome del marito, nome;
(2)
ovvero di essere equiparato ai cittadini
dello Stato in quanto italiano non appartenente alla Repubblica.
(3)
Per i partecipanti in possesso di titoli
di studio conseguiti all'estero l'equipollenza dei titoli sarà deliberata dal
senato accademico. A tal fine i candidati dovranno allegare ai titoli la
traduzione in lingua italiana e la dichiarazione di valore dei titoli nel Paese
dove sono stati conseguiti, rilasciata dall'Ambasciata italiana del posto,
nonché‚ il relativo curriculum degli studi e gli esami sostenuti.
(4) Tale dichiarazione deve essere resa unicamente dai portatori di handicap che intendano usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge 104/92.
Decreto n. 1-2003 del 26/09/2003
Allegato 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art.46 D.P.R. n. 445/2000)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47
D.P.R. n. 445/2000)
IL SOTTOSCRITTO
Cognome __________________________________________________________________________
(per le donne indicare il cognome da nubile)
nome ______________________________ codice fiscale ___________________________________
nato a ____________________________ (provincia ______________ ) il __________________
attualmente residente a _______________________________________ (provincia ______________)
indirizzo ___________________________________ c.a.p. ____________ telefono n. ____________
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi degli articoli 483, 495,496 del codice penale e delle leggi speciali in materia
DICHIARA
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Luogo e data ________________________
Il dichiarante
_________________________________